第5章 醫療記錄一十七(1 / 1)

木斤 一蜃景 975 字 2024-03-17

記:   患者意識清醒,11時13分正式開始此次谘詢,遲到43分鐘,予以補足處理,順延13分鐘結束谘詢。   詢問近期情況。   懷疑意識障礙增強,表現為:   一、感知覺清晰度明顯下降,無法觀察到環境變化。   二、注意力極其分散,快速遺忘對話內容,需要重復1-4次才能完成答復。   三、理解能力下降,無法理解比較簡單的問題,例如“最近在家一天吃幾頓”。   四、無意義小動作多。   五、情感反應遲但激烈,相較於原來略微淡漠一些。   六、對話過程出現疑似意識混濁癥狀4分鐘左右。   其他方麵觀察,患者(疑似)思維插入與(確認)思維化聲並存,近期後者有所加重。   (標簽:吃飯嗎?謬誤,吃飯我不需要。你知道。我說我不需要。我說了三次了。)   記憶障礙未觀察到明顯變化。   感覺障礙部份,觀察到感覺過敏增強。   (標簽:谘詢中有三次提到樓上廁所水管聲乾擾,聲音過往長期存在,持續時間短、音量輕微,不足以引起常人關注。)   根據患者描述,懷疑近期有幻觸出現,思維緩慢且混亂,對於x方麵有過多擔心和想象。生活中出現其他女性,未記錄到足夠細節以確定身份。因據其描述行為怪異(用頭發遮住膝蓋),不符合常人所為,暫懷疑為真性幻覺的一部分,有待進一步確認。   思維整體散漫、不連貫、破裂。   建議:繼續服藥。